ࡱ> )bjbj74h4h  EE8?<b{*ddd]z_z_z_z_z_z_z$}B^zd^dddzE O {r!r!r!dL[l]zr!d]zr!r!p,y-Z:#@Et^Iz2{0b{tyyddr!dddddzz dddb{ddddddddddddd c : Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepeBnosprawno[ci (dotyczy osb powy|ej 16 roku |ycia)  Uwaga! Pola w rubrykach nale|y wypeBni czytelnie, pismem drukowanym, du|ymi literami DANE OSOBOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ: NAZWISKOIMI 1IMI 2PESELPAEM//K Odpowiednio zaznaczyDATA URODZENIA Wpisa cyframi: dzieD/miesic/rokMIEJSCE URODZENIAOBYWATELSTWOSERIA I NR DOK.TO{SAMOZCIRODZAJ DOK. TO{SAMOZCIdowd osobisty paszport prawo jazdy legitymacja szkolna odpis skrcony aktu urodzenia (dotyczy osoby przed 18 rokiem |ycia) ADRES ZAMELDOWANIA OSOBY ZAINTERESOWANEJ: MIEJSCOWOZULICA, NR DOMU, LOKALUKOD POCZTOWY -POCZTA ADRES POBYTU OSOBY ZAINTERESOWANEJ (wypeBni, je|eli jest inny ni| adres zameldowania) UWAGA! TEN ADRES JEST TAK{E ADRESEM DO DORCZEC KORESPONDENCJI MIEJSCOWOZULICA, NR DOMU, LOKALUKOD POCZTOWY -POCZTATELEFON KONTAKTOWY DANE OSOBOWE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (w przypadku wnioskw osb w wieku do 18 roku |ycia lub ubezwBasnowolnionych) NAZWISKOIMI 1IMI 2PESELPAEM//K Odpowiednio zaznaczyDATA URODZENIA Wpisa cyframi: dzieD/miesic/rokMIEJSCE URODZENIAOBYWATELSTWOSERIA I NR DOK.TO{SAMOZCIRODZAJ DOK. TO{SAMOZCIdowd osobisty paszport prawo jazdy  ADRES ZAMELDOWANIA/POBYTU PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO / (w przypadku wnioskw osb w wieku do 18 roku |ycia lub ubezwBasnowolnionych) MIEJSCOWOZULICA, NR DOMU, LOKALUKOD POCZTOWY -POCZTATELEFON KONTAKTOWY ZWRACAM SI Z PROZB O WYDANIE ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEANOSPRAWNOZCI DLA CELW: (zaznaczy X) Odpowiedniego zatrudnienia SzkoleniaUczestnictwa w terapii zajciowejKonieczno[ zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i [rodki pomocniczeKorzystania z systemu [rodowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencjiKorzystania z uprawnieD na podstawie art. 8 ust. 3a pkt 1 ustawy z dnia 20.06.1997 r. Prawo o ruchu drogowym - Karta parkingowaKorzystania ze [wiadczeD pomocy spoBecznejUzyskania zasiBku pielgnacyjnegoUzyskania przez opiekuna [wiadczenia pielgnacyjnegoZamieszkiwania w oddzielnym pokojuUzyskania przez opiekuna urlopu wychowawczego w dodatkowym wymiarzeKorzystania z innych ulg i uprawnieD na podstawie odrbnych przepisw (jakich? wymieni np. korzystanie z rehabilitacji) DANE DOTYCZACE SYTUACJI SPOAECZNEJ I ZAWODOWEJ: (zaznaczy X) STAN CYWILNY:kawaler / panna|onaty / zam|naseparowany / separowanawdowiec / wdowarozwiedziony / rozwiedziona WYKONYWANIE CZYNNOZCI SAMOOBSAUGOWYCHsamodzielniez pomocopieka PORUSZANIE SIsamodzielniez pomocopieka PROWADZENIE GOSPODARSTWA DOMOWEGOsamodzielniez pomocopieka WYKSZTAACENIEwy|sze[redniezasadniczepodstawowepodstawowe nieukoDczone i bez wyksztaBcenia szkolnegoZAWD WYUCZONYCZY  P R    4 6 D  H \ ^ | ~ кqqq h_5B*CJ\]aJph h_5B*CJ\]aJphh_]aJmHnHu h_>*]h_5>*\]h_6>*CJ h_6CJh_6>*CJ h_CJh_56CJ\ h_5CJ h_5 h_CJh_jh_CJUmHnHu, P  D $If ]^$a$    "$&(*,.02468:<>@NPRTVXZ\^`bdfhjlnp|~ʹ԰h_CJ]aJ h_5B*CJ0\]aJphh_B*]ph h_5B*CJ\]aJphh_B*]ph h_5B*CJ\]aJphE   "$&(*,.02468:<>@NPFfFfj$IfPRTVXZ\^`bdfhjlnp|~Ff $If$IfFf  bdfò劣òvh_5B*\]aJphh_B*]phh_B*CJ]aJphh_CJ]aJh_5CJ \]aJ h_5B*CJ\]aJph h_]h_6CJaJh_6CJ aJh_CJ]aJh_5CJ\]aJ h_5B*CJ\]aJph.:4444$IfkdD$$IfF4r c 3;: ohh  06x4 F` af4p   dfFf5Ff$If   "Pn  & F$IfFfFf$If   "PnHJL   "Źh_5B*\]phh_5>*CJ\]aJh_5B*CJ\]phh_56CJ\aJ h_5B*CJ\]aJphh_B*]ph h_5B*CJ\]aJphh_5B*\]aJph8HJLiggaaaaaaa$Ifkd!$$IfF40 :   06 4 F` af4p  & F$If    "$&(Ff#$If"$&(*DFHNPRTVdfhjlnprtvxz|~ "$&(*,.0⹫h_6>*CJaJh_5>*CJ\]aJh_5>*\]aJh_5CJ\]aJ h_5B*CJ\]aJphh_5B*\]ph h_5B*CJ\]aJph?(*DFHNPRT$IfFf'TVkdj*$$IfF֞ \ ,d: hhhhhh  064 F` ap Vdfhjlnprtvxz|~Ff+$If "$&(*,.02468:<Ff/$If02468:<>XZ\bdfhjxz|~:⯡h_5>*CJ\]aJh_5>*CJ\]aJ*jh_5>*U\]aJmHnHuh_5CJ\]aJ h_5B*CJ\]aJphh_5B*\]ph h_5B*CJ\]aJph8<>XZ\bdfh$IfFf3hjkd37$$IfF֞ \ ,d: hhhhhh  064 F` ap jxz|~Ff8$IfFf<$If:   "$&(*,.02468:<>@NPRTVXZ\^`bdfhjlnp|~ӿӿӿh_B*]phh_B*]ph h_5B*CJ\]aJph h_5B*CJ\]aJphh_6>*CJaJH   "$&(*,.02468:<>@NPRTFfHFfaB$IfTVXZ\^`bdfhjlnp|~FfPFfL$If$If  bdf±奜±儱h_B*]phh_B*CJ]aJphh_CJ]aJh_5CJ \]aJ h_5B*CJ\]aJph h_]h_6CJaJh_6CJ aJh_5CJ\]aJ h_5B*CJ\]aJphh_CJ]aJ/:4444$Ifkd;S$$IfF4r c 3;: ohh  06x4 F` af4p   dfFf,XFfU$If   "Pn  & F$IfFf^Ff[$If   "Pn Źxh_5B*\]phh_6>*CJaJh_5>*CJ\]aJh_5>*\]aJh_5B*CJ\]phh_56CJ\aJ h_5B*CJ\]aJphh_B*]ph h_5B*CJ\]aJphh_5B*\]aJph/fdd^^^^^^$Ifkda$$IfF40 :   06 4 F` af4p h$If^hgd4  "$&(*,.Ffc$If "$&(*,.02LNPVXZ\^lnprtvxz|~~ h_CJh\2{h\2{56h_h\2{h_5CJ\]aJ h_5B*CJ\]aJphh_5B*\]ph h_5B*CJ\]aJphD.02LNPVXZ\Ffg$If \^kdaj$$IfF֞ \ ,d: hhhhhh  064 F` ap ^lnprtvxz|~Ffk$Ifvvkd%s$$IfF05&%064 Fayt $IfFfo$If vkds$$IfF05&%064 Fayt $If "HJL&(,LNPR^ ` b 4!6!8!!!!"("*","."2"6"""""h\2{56>*CJh\2{h\2{56>*CJ h\2{>*CJ h_>*CJ h_5\h_h_5>*CJ\ h?6CJh?h?6CJ h?CJh_6CJ] h_CJ hHJCJ h_CJ8 "$IfvkdMt$$IfF05&%064 Fayt H$Ifvkdt$$IfF05&%064 Fayt HJLN$Ifvkduu$$IfF05&%064 Fayt NPR$Ifvkd v$$IfF05&%064 Fayt $Ifvkdv$$IfF05&%064 Fayt ^ $Ifvkd1w$$IfF05&%064 Fayt ^ ` b $Ifvkdw$$IfF05&%064 Fayt  4!$IfvkdYx$$IfF05&%064 Fayt 4!6!8!,"$Ifvkdx$$IfF05&%064 Fayt ,"."6""*$,$.$J$j$l$y$If$Ifvkdy$$IfF05&%064 Fayt ""#$($*$,$.$J$j$l$n$p$$$$$$$$$$$$$,%.%0%2%~%%%%%%%%%%%%%%%&&&& && &"&$&2&h_5B*\]ph h_5B*CJ\]aJphh_6B*CJaJphh_B*CJ]aJphh_B*]phh_6B*aJph h_5B*CJ\]aJphh_56\]h\2{h_56>*CJ5l$n$p$$$]WWQ$If$Ifkdz$$IfF4F#5&`Y  06    4 F` af4p yt $$$$$]WWQ$If$Ifkdz$$IfF4F#5& Y  06    4 F` af4p yt $$$$$]WWQ$If$Ifkd{$$IfF4F#5& Y  06    4 F` af4p yt $$$,%.%]WWQ$If$Ifkd|$$IfF4F#5& Y  06    4 F` af4p yt .%0%2%~%%%]WWWQ$If$Ifkdy}$$IfF4F#5& Y  06    4 F` af4p yt %%%%%]WWQ$If$IfkdR~$$IfF4F#5&`Y  06    4 F` af4p yt %%%%%]WWQ$If$Ifkd+$$IfF4F#5& Y  06    4 F` af4p yt %%%%&&]WWWQ$If$Ifkd$$IfF4F#5& Y  06    4 F` af4p yt && && &]WWQ$If$Ifkd݀$$IfF4F#5&`Y  06    4 F` af4p yt  &"&$&2&4&]WWQ$If$Ifkd$$IfF4F#5& Y  06    4 F` af4p yt 2&4&6&8&|&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ''''('*','.'D'F'H'J'''''''''68:<^`bdfhpؽػؽؽ鷯&h4h45B*CJ\]aJphh?5>*\h_Uh_5B*\]aJphh_6B*aJph h_5B*CJ\]aJphh_5B*\]phh_B*]ph64&6&8&|&&&]WWWQ$If$Ifkd$$IfF4F#5& Y  06    4 F` af4p yt &&&&&]WWQ$If$Ifkdh$$IfF4F#5&`Y  06    4 F` af4p yt &&&&&]WWQ$If$IfkdA$$IfF4F#5& Y  06    4 F` af4p yt &&&&&&&]WWWWQ$If$Ifkd$$IfF4F#5& Y  06    4 F` af4p yt &&& '']WWQ$If$Ifkd$$IfF4F#5&`Y  06    4 F` af4p yt '''('*']WWQ$If$Ifkd̆$$IfF4F#5& Y  06    4 F` af4p yt *','.'D'F']WWQ$If$Ifkd$$IfF4F#5& Y  06    4 F` af4p yt F'H'J''']WWQ$If$Ifkd~$$IfF4F#5& Y  06    4 F` af4p yt ''''']WWQ$If$IfkdW$$IfF4F#5& Y  06    4 F` af4p yt ''68:]WWQ$If$Ifkd0$$IfF4F#5&Y  06    4 F` af4p yt AKTUALNIE WYKONUJE PRAC ?ZAWD WYKONYWANY Czy Pan/Pani pobiera [wiadczenie z ubezpieczenia spoBecznego? (zaznaczy X)emerytura, renta rodzinna [wiadczenie rehabilitacyjne, renta z tytuBu niezdolno[ci do pracy renta z tytuBu caBkowitej niezdolno[ci do pracy renta z tytuBu caBkowitej niezdolno[ci do pracy i do samodzielnej egzystencji, inne, jakie?................................................. & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & Czy ze wzgldu na stan zdrowia mo|e Pan/Pani przyby na posiedzenie skBadu orzekajcego? (zaznaczy X)TAKNIE Wniosek skBadam ze wzgldu na: zaznaczy X Pierwszy wniosek Zmiana stanu zdrowia w trakcie wa|no[ci dotychczasowego orzeczeniaPonowne wydanie orzeczenia po upBywie wa|no[ci dotychczasowego Do wniosku obowizkowo nale|y doBczy: Za[wiadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane nie wcze[niej ni| na 30 dni przed dniem zBo|enia wniosku. W dniu skBadania wniosku nale|y doBczy dokumentacj medyczn  przyjmujemy wyBcznie kserokopie potwierdzone za zgodno[ z oryginaBem przez lekarza lub placwk sBu|by zdrowia lub kopi i wwczas oryginaB do wgldu. Kopi (oryginaB do wgldu) wydanego wcze[niej przez inny ZespB do Spraw Orzekania o NiepeBnosprawno[ci lub inny organ orzeczenia o stopniu niepeBnosprawno[ci, orzeczenia o grupie inwalidzkiej lub wyrok sdu. Kopi (oryginaB do wgldu) postanowienia lub za[wiadczenia sdu o ustanowieniu opiekuna prawnego dla osoby ubezwBasnowolnionej, peBnomocnictwa notarialnego do dokonywania czynno[ci w imieniu osoby zainteresowanej. W dniu skBadania wniosku nale|y przedBo|y do wgldu dokument to|samo[ci osoby zainteresowanej i przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, peBnomocnika (w przypadku jego ustanowienia). O[wiadczenia: Jestem [wiadomy/a, |e je|eli zaBczona do wniosku dokumentacja medyczna jest niewystarczajca do wydania orzeczenia o stopniu niepeBnosprawno[ci Przewodniczcy ZespoBu zawiadamia na pi[mie osob zainteresowan o konieczno[ci jej uzupeBnienia oraz wyznacza termin zBo|enia brakujcej dokumentacji z pouczeniem, i| nieuzupeBnienie jej w okre[lonym terminie spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpoznania. Stosownie do art. 41 ustawy z dnia 14.06.1960 r. Kodeks postpowania administracyjnego przyjmuj do wiadomo[ci, i| w toku postpowania mam obowizek powiadamia o ka|dej zmianie swego adresu. W razie zaniedbania ww. obowizku dorczenie pisma pod dotychczasowy adres ma skutek prawny. Zwiadomy/a odpowiedzialno[ci karnej za podanie lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 1 ustawy z dnia 06.06.1997 r. Kodeks Karnym o[wiadczam, |e dane podane we wniosku s zgodne ze stanem faktycznym. Stosownie do art. 23 ust.1 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych oraz osoby w imieniu ktrej wystpuj dla celw wydania orzeczenia o stopniu niepeBnosprawno[ci. ......................................... dnia ................................ ........................................................... (czytelny podpis osoby zainteresowanej lub uprawnionej) Adnotacje urzdowe      Art. 233 1 Kodeksu karnego  Kto skBadajc zeznanie majce posBu|y jako dowd w postpowaniu sdowym lub innym postpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub zataja prawd podlega karze pozbawienia wolno[ci 0d 6 miesicy do lat 8. ADNOTACJE URZDOWE Nr sprawy: / Inny sposb uBatwiajcy kontakt z wnioskodawc (e-mail, fax): :<^`b]WWQ$If$Ifkd$$IfF4F#5&Y  06    4 F` af4p yt bdh4n]XO::: & F&0$If^0`gd 7 $Ifgd 7gd\2{kd؋$$IfF4F#5&Y  06    4 F` af4p yt px46npԼ:bʹyiiiyZZZPBh4B*CJ]aJphh4B*]phh4h4B*CJ]phhZch46B*CJ]phhZch4B*CJ]phh 7h46B*CJ]phh46B*CJ]ph&h\2{h46B*CJ\]aJph h\2{6B*CJ\]aJph h\2{5B*CJ\]aJph&h4h45B*CJ\]aJph h?5B*CJ\]aJphn:b$If 0$If^0gdZc & F&0$If^0`gdZc & F&0$If^0`gdZc & F&0$If^0`gd 7Ljrzqhh_Y$If $Ifgd\2{ $IfgdEkd$$IfF405&i  04 F` af4p yt\2{Խ޽@JLPfhjnprz|~ֿܿ򸪪wjww\XTXPXhh_h?h\2{B*CJ]aJphh\2{5B*CJ]phh\2{h\2{5B*CJ]ph h\2{h\2{B*CJ]aJph#hh6B*CJ]aJphhB*CJ]aJph hEh\2{B*CJ]aJphh\2{B*CJaJphh\2{6B*CJaJphhEh\2{B*CJaJphh\2{B*CJ]aJphz|~*XZ\ZZTN$If$Ifkd}$$IfF4F9!#5&!7  0    4 F` af4p yt\2{*6>NVXZ\dfhj ɻulaVh3hPXCJaJh3hI(CJaJh 5CJaJh 7h 5>*CJaJhmzhI(5CJaJ h_CJh_B*CJ]aJphh_B*CJ]phh_6B*aJphh_B*CJ]aJphh_h_B*CJ]phh_6B*ph h?h?h?6CJaJh?h?6CJaJZ\pjd$If$IfkdR$$IfF40#5&"$Y  064 F` af4p yt\2{dfpjd$If$Ifkd$$IfF40#5&"$Y  064 F` af4p yt\2{fhjBpnbKKKKK$ & F,]^`a$gd3 $Y]Ya$gdmzkdޏ$$IfF40#5&"$Y  064 F` af4p yt\2{ (6>@BX08XZ׼h CJaJhoCJaJh h CJaJh h 5CJaJ hPXCJhmzCJaJh3h81CJaJhPXCJaJh3hmzCJaJh3hPXCJaJh3CJaJh3h3CJaJ80Z6 jgdPXgd$Y]Y^a$gdo$ & F-Y]Y^`a$gdo $Y]Ya$gd NP`b6 dn*hj,8:dɽş h81>*CJ ho)>*CJhoh5 ho5 h_>*CJ h81CJ hPXCJ h_CJh81hmzhh_ h_CJ hoCJ h CJhoCJaJjho)0JCJUaJh h CJaJ2 $a$gd|} @Bľ ho)>*CJ hoCJ h_CJ h_CJh_ h_CJ h3 ho)ho)ho)jho)0JUhjjhjU$501F:p3. A!"#$% h$$If!vh#v: #vo#vh:V F (065: 5o5h44 F` p]kd$$IfFּ c 3k; sC!{"#K%&: ohhhhhhhhhhhhhhhhhh (06PPPP4 F` ap$$If!vh#v: #vo#vh:V F  0685: 5o5h44 F` p Ikd$$IfFz c 3k; sC!{": ohhhhhhhhhhhhhhh  068DDDD4 F` ap $$If!vh#v: #vo#vh:V F  0685: 5o5h44 F` p Ikd $$IfFz c 3k; sC!{": ohhhhhhhhhhhhhhh  068DDDD4 F` ap $$If!v h#v: #vo#v h:V F  06@ 5: 5o5 h44 F` p kd$$IfF  c 3k; s: ohhhhhhhhhh  06@ 00004 F` ap $$If!vh#v: #vo#vh#v:V F4  06x5: 5o5h5/ 44 F` f4p $$If!v h#v: #vo#v h#v :V F4  06h5: 5o5 h5 / 44 F` f4p Ekd.$$IfF4 c 3k;K%: ohhhhhhh  06h((((4 F` af4p $$If!v h#v: #vo#v h:V F  06@ 5: 5o5 h/ 44 F` p kd_$$IfF  c 3k; s: ohhhhhhhhhh  06@ 00004 F` ap $$If!v h#v: #vo#v h:V F  06@ 5: 5o5 h44 F` p kd$$IfF  c 3k; s: ohhhhhhhhhh  06@ 00004 F` ap $$If!v h#v: #vo#v h:V F  06 5: 5o5 h44 F` p kd$$IfF" c 3k; s: ohhhhhhhhhhh  06 44444 F` ap $$If!vh#v: #v:V F4  06 5: 5/  44 F` f4p $$If!vh#v: #vh:V F  065: 5h44 F` p Ikd`"$$IfFz \ ,d4l< !t": hhhhhhhhhhhhhhhh  06DDDD4 F` ap $$If!vh#v: #vh:V F  065: 5h44 F` p Ikde&$$IfFz \ ,d4l< !t": hhhhhhhhhhhhhhhh  06DDDD4 F` ap $$If!vh#v: #vh:V F  065: 5h44 F` p $$If!vh#v: #vh:V F  065: 5h44 F` p Ikd$+$$IfFz \ ,d4l< !t": hhhhhhhhhhhhhhhh  06DDDD4 F` ap $$If!vh#v: #vh:V F  065: 5h44 F` p Ikd)/$$IfFz \ ,d4l< !t": hhhhhhhhhhhhhhhh  06DDDD4 F` ap $$If!vh#v: #vh:V F  065: 5h44 F` p Ikd.3$$IfFz \ ,d4l< !t": hhhhhhhhhhhhhhhh  06DDDD4 F` ap $$If!vh#v: #vh:V F  065: 5h44 F` p $$If!vh#v: #vh:V F  065: 5h44 F` p Ikd7$$IfFz \ ,d4l< !t": hhhhhhhhhhhhhhhh  06DDDD4 F` ap $$If!vh#v: #vh:V F  065: 5h44 F` p Ikd;$$IfFz \ ,d4l< !t": hhhhhhhhhhhhhhhh  06DDDD4 F` ap h$$If!vh#v: #vo#vh:V F (065: 5o5h44 F` p]kd?$$IfFּ c 3k; sC!{"#K%&: ohhhhhhhhhhhhhhhhhh (06PPPP4 F` ap$$If!vh#v: #vo#vh:V F  0685: 5o5h44 F` p IkdG$$IfFz c 3k; sC!{": ohhhhhhhhhhhhhhh  068DDDD4 F` ap $$If!vh#v: #vo#vh:V F  0685: 5o5h44 F` p IkdK$$IfFz c 3k; sC!{": ohhhhhhhhhhhhhhh  068DDDD4 F` ap $$If!v h#v: #vo#v h:V F  06@ 5: 5o5 h44 F` p kdO$$IfF  c 3k; s: ohhhhhhhhhh  06@ 00004 F` ap $$If!vh#v: #vo#vh#v:V F4  06x5: 5o5h5/ 44 F` f4p $$If!v h#v: #vo#v h#v :V F4  06h5: 5o5 h5 / 44 F` f4p Ekd%T$$IfF4 c 3k;K%: ohhhhhhh  06h((((4 F` af4p $$If!v h#v: #vo#v h:V F  06@ 5: 5o5 h/ 44 F` p kdVW$$IfF  c 3k; s: ohhhhhhhhhh  06@ 00004 F` ap $$If!v h#v: #vo#v h:V F  06@ 5: 5o5 h44 F` p kdZ$$IfF  c 3k; s: ohhhhhhhhhh  06@ 00004 F` ap $$If!v h#v: #vo#v h:V F  06 5: 5o5 h44 F` p kd^$$IfF" c 3k; s: ohhhhhhhhhhh  06 44444 F` ap $$If!vh#v: #v:V F4  06 5: 5/  44 F` f4p $$If!vh#v: #vh:V F  065: 5h44 F` p IkdWb$$IfFz \ ,d4l< !t": hhhhhhhhhhhhhhhh  06DDDD4 F` ap $$If!vh#v: #vh:V F  065: 5h44 F` p Ikd\f$$IfFz \ ,d4l< !t": hhhhhhhhhhhhhhhh  06DDDD4 F` ap $$If!vh#v: #vh:V F  065: 5h44 F` p $$If!vh#v: #vh:V F  065: 5h44 F` p Ikdk$$IfFz \ ,d4l< !t": hhhhhhhhhhhhhhhh  06DDDD4 F` ap $$If!vh#v: #vh:V F  065: 5h44 F` p Ikd o$$IfFz \ ,d4l< !t": hhhhhhhhhhhhhhhh  06DDDD4 F` ap $$If!vh#v#v%:V F0655%44 Fyt $$If!vh#v#v%:V F0655%44 Fyt $$If!vh#v#v%:V F0655%44 Fyt $$If!vh#v#v%:V F0655%44 Fyt $$If!vh#v#v%:V F0655%44 Fyt $$If!vh#v#v%:V F0655%44 Fyt $$If!vh#v#v%:V F0655%44 Fyt $$If!vh#v#v%:V F0655%44 Fyt $$If!vh#v#v%:V F0655%44 Fyt $$If!vh#v#v%:V F0655%44 Fyt $$If!vh#v#v%:V F0655%44 Fyt $$If!vh#v#v%:V F0655%44 Fyt $$If!vh#v#v#vY:V F4  06+555Y44 F` f4p yt $$If!vh#v#v#vY:V F4  06+555Y44 F` f4p yt $$If!vh#v#v#vY:V F4  06+555Y44 F` f4p yt $$If!vh#v#v#vY:V F4  06+555Y44 F` f4p yt $$If!vh#v#v#vY:V F4  06+555Y44 F` f4p yt $$If!vh#v#v#vY:V F4  06+555Y44 F` f4p yt $$If!vh#v#v#vY:V F4  06+555Y44 F` f4p yt $$If!vh#v#v#vY:V F4  06+555Y44 F` f4p yt $$If!vh#v#v#vY:V F4  06+555Y44 F` f4p yt $$If!vh#v#v#vY:V F4  06+555Y44 F` f4p yt $$If!vh#v#v#vY:V F4  06+555Y44 F` f4p yt $$If!vh#v#v#vY:V F4  06+555Y44 F` f4p yt $$If!vh#v#v#vY:V F4  06+555Y44 F` f4p yt $$If!vh#v#v#vY:V F4  06+555Y44 F` f4p yt $$If!vh#v#v#vY:V F4  06+555Y44 F` f4p yt $$If!vh#v#v#vY:V F4  06+555Y44 F` f4p yt $$If!vh#v#v#vY:V F4  06+555Y44 F` f4p yt $$If!vh#v#v#vY:V F4  06+555Y44 F` f4p yt $$If!vh#v#v#vY:V F4  06+555Y44 F` f4p yt $$If!vh#v#v#vY:V F4  06555Y44 F` f4p yt $$If!vh#v#v#vY:V F4  06555Y44 F` f4p yt $$If!vh#v#v#vY:V F4  06555Y/ 44 F` f4p yt $$If!vh#v#vi:V F4  055i44 F` f4p yt\2{$$If!vh#v!#v#v7:V F4  05!55744 F` f4p yt\2{$$If!vh#v"$#vY:V F4  065"$5Y44 F` f4p yt\2{$$If!vh#v"$#vY:V F4  065"$5Y44 F` f4p yt\2{$$If!vh#v"$#vY:V F4  065"$5Y44 F` f4p yt\2{x666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHB@B  NagBwek 1$@& 5CJaJ@@  NagBwek 2$@& 5CJ\FF  NagBwek 3$@&6B*CJph@@  NagBwek 4$@& 6CJ]JA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy P@P Tekst przypisu dolnegoCJaJlCl Tekst podstawowy wcity$^a$CJOJQJ^JaJNBN Tekst podstawowy$a$ 5CJaJNP@"N Tekst podstawowy 2 5>*CJ\4"@4 Legenda 6CJ]T+@BT |}0Tekst przypisu koDcowegoCJaJRQR |}0Tekst przypisu koDcowego ZnakT*`aT |}0OdwoBanie przypisu koDcowegoH*FrF 810 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJL/L 810Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ2(2 30 Numer wierszaPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] +  "0:"2&p!&+/36<GRortxz|P(TV<hjT.\^HN^ 4!,"l$$$$.%%%%& &4&&&&&'*'F''':bnzZf "#$%'()*,-.01245789:;=>?@ABCDEFHIJKLMNOPQSTUVWXYZ[\mnpqsuvwy{}8,,@+D(  V  # "? V  # "? P +  "? B S  ?(qL tv(#:t+At"tW g h m v w W g h m v w dg<=sW g h m v w dg<=,4ޮoc8CuZQo ttLTffjh-fTw8m4߂9"@̲_$3 ;%2"kY% r'v7)4,8/.-֞-1FOH3g$jV/3vYr88Ci:?)=?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~    !Root Entry F)\:# Data 1Table\WordDocument 7SummaryInformation( DocumentSummaryInformation8MsoDataStore-Z:#-Z:#4AOE15XA0O==2-Z:#-Z:#Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q